佟金阳 冀召帅
　　近日有网友发文称上舞蹈课时“随便一脚把跟腱踩断了”，经评论区网友提醒，怀疑跟腱断裂与自己使用的药物左氧氟沙星有关，这一关联迅速引发热议。左氧氟沙星是目前临床广泛应用的广谱强力抗生素，它在抗感染领域战绩斐然，但它会导致跟腱断裂吗？该如何看待用药安全和风险？我们今天就来聊聊左氧氟沙星的“功”与“过”。

　　1 广谱高效的抗菌“利器”
　　左氧氟沙星是第三代喹诺酮类抗生素的代表药物之一，通过抑制DNA旋转酶来发挥杀菌作用。DNA旋转酶是细菌复制DNA的关键工具，抑制它能让细菌的DNA没有办法正常复制与合成，最终达到杀灭细菌的目的。
　　喹诺酮类药物虽然包括很多种，但容易识别，因为它们的名称中都有“沙星”两个字。左氧氟沙星在抗感染治疗中有很多优势，比如，口服生物利用度高达99%，意味着药效几乎可以被人体完全吸收；抗菌谱广泛，对革兰阳性菌（链球菌、金黄色葡萄球菌等）、革兰阴性菌（肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等）均有较强的抗菌作用；对多种引起肺炎的致病菌显示出高抗菌活性，且耐药率低，能在呼吸道及其分泌物中维持较高的药物浓度，所以对于肺炎、尿路感染、皮肤感染等疗效良好。
　　凭借抗菌谱广、抗菌活性强、口服吸收好、组织穿透性强且分布广泛等一系列药学特性，左氧氟沙星自进入临床以来，一直是帮助患者对抗细菌感染的一把“利器”。

　　2 口服或注射与局部用的风险差异大
　　“左氧氟沙星”与“跟腱断裂”的关联引起了公众的担忧，然而，这个看似“离奇”的风险提示，其实已经被药品监管部门标注在说明书最显眼的“黑框”中长达10余年。
　　早在2008年，美国FDA（食品药品监督管理局）就基于大量安全数据，要求所有口服和注射用的喹诺酮类抗生素（包括左氧氟沙星）说明书加上“黑框警告”，明确指出其有导致肌腱炎和肌腱断裂的风险。我国药监部门也在2017年发布了《修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告》，要求相关药品生产企业修订说明书“黑框警告”内容，增加肌腱炎和肌腱断裂的风险警示。
　　与其他药物一样，左氧氟沙星也存在不良反应。肌腱损伤是其中一种罕见但后果可能很严重的副作用。很多人对这种副作用感到陌生的原因是其发生率较低，仅为0.01%-0.1%，更严重的肌腱断裂发生率低于0.01%。而且，大多数人在服药前不一定会仔细阅读药品说明书，了解其中的“黑框警告”。对于医生而言，通常更关注药物的治疗效果，除非患者属于高风险人群，否则一般不会主动强调这类副作用。
　　左氧氟沙星可能通过以下机制损伤跟腱（人体最粗壮的肌腱之一，位于脚后跟与小腿后侧肌肉之间）：抑制胶原合成（降低强度与韧性）、阻碍成纤维细胞增殖与迁移（延缓修复）、诱导氧化应激损伤细胞、减少血供导致缺血缺氧。这种损伤通常发生在单侧，累及双侧的情形较少。除此之外，这种“攻击”也可能发生在肩、手部、肱二头肌、拇指和其他肌腱点。更让人防不胜防的是，左氧氟沙星对肌腱的损伤可能出现在用药后几小时，也可能发生在停药好几个月后，时间规律不好掌握。
　　有一些人将滴眼液、滴耳液等局部用药与口服/注射剂型的药物全身性风险等同，认为只要含左氧氟沙星，就可能导致肌腱断裂。实际上，左氧氟沙星滴眼液说明书中标注的严重不良反应并不包括肌腱断裂，原因是局部用药的全身吸收率不足1%，其能达到的全身血药浓度远低于已知能引发相关全身毒性（如肌腱损伤）的阈值。
　　临床上所指的肌腱损伤等严重不良反应主要与全身给药（口服/注射）相关，所以，按医嘱使用含左氧氟沙星的眼药水、滴耳液，不会伤到跟腱。
　　3 六类高危人群要格外警惕
　　目前，使用左氧氟沙星最常见的不良反应主要是恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，跟腱断裂、心脏毒性、心律失常、中枢神经系统反应（如失眠、头晕、头痛）等在临床上较少发生。但少见不等于“不见”，跟腱断裂的发生风险在以下6类人群中会进一步增加，需要格外警惕。
　　1.60岁以上老年人 随着年龄增长，这类人群的肌腱没那么结实，柔韧性和血供都有所下降，更容易受到药物的损伤。
　　2.同时使用糖皮质激素者 糖皮质激素本身就可能对肌腱产生不良影响，与氟喹诺酮类药物合用将“雪上加霜”。
　　3.肾功能不全者 肾功能不全会导致药物代谢减慢，血药浓度升高，从而增加不良反应发生的风险。
　　4.实体器官移植者 肾移植等患者通常需要长期服用免疫抑制剂（其中可能包括糖皮质激素），且身体状况相对较差，使用左氧氟沙星的副作用风险更高。
　　5.运动员或长期从事高强度体育锻炼的人群 这部分人的肌腱本身就承受着较大的负荷，因此也更容易受伤。
　　6.既往肌腱疾病患者 有类风湿关节炎的人群受疾病本身（如肌腱炎症、变性）和常用药物（如糖皮质激素）的影响，发生肌腱炎和肌腱断裂，尤其是跟腱断裂的风险急剧升高。
　　对于以上6类高风险人群来说，想要降低使用左氧氟沙星带来的肌腱损伤风险，可以做好3件事。一是在用药前主动说明病史（如肾病、风湿病）及所有在用药物（尤其是糖皮质激素），有助于医生综合评估用药风险，必要时选择替代抗生素或制定监测计划。二是在用药期间及停药后密切观察症状，若突然感觉脚后跟疼、肿、僵硬甚至不敢使劲踩地、活动受限等，应立即就医。三是避免追公交车、打球等突然的爆发力动作，尤其是尽量避免跑步、跳跃等剧烈运动和高强度的体力劳动，以减少对肌腱的刺激和损伤。
　　4 别把“沙星”误当消炎药
　　左氧氟沙星这类药物常被误认为是“消炎药”，甚至成为家庭药箱的常备药。但作为一类抗生素，它的抗菌谱仅针对细菌感染，对病毒性感染完全无效。在未明确存在细菌感染指征（如脓性分泌物、血常规白细胞升高等）的情况下，自行服用左氧氟沙星等喹诺酮类药物不仅无法缓解症状，反而可能带来不良反应或耐药风险。
　　俗话说“是药三分毒”，毒性的关键往往在于“量”。左氧氟沙星属于浓度依赖性抗菌药物，其杀菌强度取决于血药浓度的最大值，因此，不宜小剂量多次给药，而应根据病情和医嘱选择合适的单次剂量，并尽量保持血药浓度的稳定性。
　　除了给药方式，还需注意左氧氟沙星与其他物质的相互作用，应错时服用。比如，左氧氟沙星与含镁抗酸剂、铝、硫糖铝、金属阳离子如铁离子、含锌的多种维生素制剂等存在相互作用，需间隔至少2小时。特别需要提醒的是，左氧氟沙星对软骨有影响，18岁以下儿童禁用；对胎儿和婴儿会产生不良影响，妊娠期、哺乳期妇女也应禁用。
　　此外，关于左氧氟沙星还有一些安全用药事项要牢记。
　　做好防晒：警惕光敏反应
　　左氧氟沙星可能使皮肤对日光或紫外线异常敏感（光敏反应），导致红肿、瘙痒、皮疹等症状。因此，用药期间及停药后至少5天内，应避免长时间日晒，外出务必采取防晒措施。
　　留意“头”等大事：关注中枢神经系统影响
　　少数患者用药后可能出现头晕、头痛、失眠、兴奋甚至抽搐等中枢神经系统不良反应，有癫痫或其他中枢神经系统疾病史的患者慎用。
　　糖友加强检测：当心血糖坐“过山车”
　　左氧氟沙星可能扰乱血糖水平，既可能引发高血糖，也可能导致低血糖。糖尿病患者使用该药期间需加强血糖监测，如有异常及时就医处置。
　　警惕心脏风险：可能出现QT间期延长
　　左氧氟沙星可能导致心电图上的QT间期延长，增加发生尖端扭转型室性心动过速（一种严重心律失常）的风险，有心脏病史或正在服用其他可能延长QT间期药物（如某些抗心律失常药、抗精神病药等）的患者应慎用。
　　总的来看，左氧氟沙星对抗感染的重要作用毋庸置疑，虽有潜在风险也不必因噎废食，同样亦不可掉以轻心。安全用药的关键在于充分了解药物特性，明确自身风险（如是否属于高风险人群），严格遵循医嘱，并做好用药期间的自我监测。
　　（作者为北京清华长庚医院药剂科药师）